専攻医J-OSLER、検査結果を毎回打ち込むのめんどくさいな・・・
上級医そんなことでブーブー言っていたら、立派な内科医になれないよ★
専攻医つらい・・・
コピペOK！J-OSLERに使えるテンプレート
J-OSLERをはじめ、症例のレポートを作る際に、必要な項目を毎度打ち込むのは面倒ですよね。
今日は、わざわざ全てを手打ちしないで済むように、病歴要約の検査結果欄でそのまま使えるテンプレートを作ってみました。
一度テンプレを作っておけば、あとは使い回すだけでOKなので楽チンですね！
※症例登録のテンプレはこちら
①血液検査結果のテンプレート
血液所見：白血球 /μL, 赤血球 万/μL, Hb g/dL, Ht %, MCV fl, MCH pg, MCHC %, 血小板 万/μL, PT %(基準80-120), PT-INR （基準0.90-1.10）, APTT 秒(基準23.0-35.0). 血液生化学所見：TP g/dL, Alb g/dL, AST U/L, ALT U/L, LD U/L, CK U/L, γ-GT U/L, ALP U/L, 総Bil mg/dL, 間接Bil mg/dL, BUN mg/dL, Cr mg/dL, Na mEq/L, K mEq/L, Cl mEq/L, Ca mg/dL, P mg/dL, Glu mg/dL. 免疫血清学所見：CRP mg/dL
各項目に数字を入れて使ってください。
おちば基本的な項目しかないので、必要に応じてアレンジしてくださいね。
ちょっと多いバージョン（膠原病・腎臓など）
腎臓内科や膠原病科などの患者さんでは、以下のテンプレートが使えるかもしれません。
血液所見：白血球 /μL(Seg %, Lymph %, Mono %, Eos %, Bas %), 赤血球 万/μL, Hb g/dL, Ht %, 血小板 万/μL. 血液生化学所見：TP g/dL, Alb g/dL, AST U/L, ALT U/L, LD U/L, CK U/L, γ-GT U/L, BUN mg/dL, Cr mg/dL, Na mEq/L, K mEq/L, Cl mEq/L, Ca mg/dL, Glu mg/dL, HbA1c %, TG mg/dL, HDL-C mg/dL, LDL-C mg/dL. 免疫血清学所見：CRP mg/dL, IgG mg/dL, IgA mg/dL, IgM mg/dL, CH50 mg/dL, C3 mg/dL, C4 mg/dL, リウマチ因子 IU/mL, MMP-3 ng/mL, 抗核抗体 倍, 抗SS-A抗体(-), PR3-ANCA U/mL, MPO-ANCA U/mL. 感染症：T-SPOT(-).
ANCA関連血管炎の患者さんに使ったテンプレートです。血管炎や急速進行性糸球体腎炎などで使えます。
おちば細かい抗体は入っていないので、もっとたくさん項目が必要な膠原病患者さんなら、SS-B抗体やdsDNA抗体、APS抗体、ループスアンチコアグラント、ARS抗体、RNP抗体・・・などなど追加をしてみてください。
②尿検査結果のテンプレート
尿検査：尿糖(), 尿蛋白(), 尿潜血(), 尿ケトン体(), 尿比重 , 尿中赤血球 /視野, 尿中白血球 /視野, 尿蛋白Cre比 g/gCr. 蓄尿検査：蓄尿量 mL/日, 尿Cre g/日, 尿蛋白量 g/日.
尿検査の使い所は多いです。
おちば尿電解質が必要な場合は、適宜追加してくださいね。
③画像検査のテンプレート
所見に異常がないバージョンを記載しておきます。
胸部X線写真：透過性低下, 心拡大はない. 肋骨横隔膜は鋭. 安静時心電図：洞調律整, 有意なST変化はない.
もし異常があれば、適宜追記してみてください。
おちば胸腹部CTやMRIなど、追加があれば結果を記載していきましょう。
ちなみに、J-OSLERの病歴要約の見本によると、なぜか生理検査の結果の体言止めはダメっぽいです。
専攻医そのこだわり、謎すぎる・・・
画像検査結果の欄は、「〇〇を認める」とか「〇〇はない」と文章形式にしておきましょう。
検査結果のテンプレートをコピペして使おう
以上、検査結果のテンプレートでした。
J-OSLERの手引によると、検査結果については
ルーチンの記載についてはすべてを羅列する必要はない．（一般には肝機能正常という表現でも良い）．しかし、その疾患で異常になり得るデータ、注目すべき正常値、特殊検査は然るべく記載する（例えば LD 等が重視される血液疾患等ではその検査値を記載する）．
病歴要約の手引 9ページより
とのことですが、
基本的な最低限の検査結果の一覧は、テンプレとして多めに記載しておく方が無難と思います。
おちば症例ごとに不要な検査を考えるのは面倒ですもんね。
■おすすめの本
・検査値を読むトレーニング
検査結果の解釈方法についての本です。
ちょっと独特ですが、「検査結果」についてこれだけ細かく考察している本は少ないと思います。
・1秒もムダに生きない〜時間の上手な使い方〜
医師の皆さんおなじみの感染症内科医、イワケンこと岩田健太郎先生の本です。
時間術について、テクニックだけでなく、「時短にすることで作った時間をどう使うか？」についても言及されており、面白い本でした。
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