J-OSLER

【J-OSLER攻略】忙しい人のためのテンプレート①病歴要約の検査結果編【コピペOK】

専攻医くん

J-OSLER、検査結果を毎回打ち込むの面倒くさい・・・

上級医さん

そんなことでブーブー言っていたら、立派な内科医になれないよ★

専攻医くん

・・・つら。

コピペOK!J-OSLERに使えるテンプレート

J-OSLERをはじめ、症例のレポートを作る際に、必要な項目を毎度打ち込むのは面倒ですよね。

今日は、わざわざ全てを手打ちしないで済むように、

病歴要約検査結果でそのまま使えるテンプレートを作ってみました

一度テンプレを作っておけば、あとは使い回すだけでOKなので楽チンですね!

※症例登録のテンプレはこちら

【J-OSLER攻略】忙しい人のためのテンプレート②症例登録編【コピペOK】 研修医くん 症例登録のレポートって、個性はあったほうがいいんでしょうか? 専攻医くん 特に求められとらんと思うよ 症例...

①血液検査結果のテンプレート

血液所見:白血球 /μL, 赤血球 万/μL, Hb g/dL, Ht %, MCV fl, MCH pg, MCHC %, 血小板 万/μL, PT %(基準80-120), PT-INR (基準0.90-1.10), APTT 秒(基準23.0-35.0). 血液生化学所見:TP g/dL, Alb g/dL, AST U/L, ALT U/L,  LD U/L, CK U/L, γ-GT U/L, ALP U/L, 総Bil mg/dL, 間接Bil mg/dL, BUN mg/dL, Cr mg/dL, Na mEq/L, K mEq/L, Cl mEq/L, Ca mg/dL, P mg/dL, Glu mg/dL. 免疫血清学所見:CRP mg/dL

各項目に数字を入れて使ってください。

おちば

基本的な項目しかありませんので、必要に応じて項目は追加してください。

ちょっと多いバージョン(膠原病・腎臓など)

腎臓内科や膠原病科などの患者さんでは、以下のテンプレートが使えるかもしれません。

血液所見:白血球 /μL(Seg %, Lymph %, Mono %, Eos %, Bas %), 赤血球 万/μL, Hb g/dL, Ht %, 血小板 万/μL. 血液生化学所見:TP g/dL, Alb g/dL, AST U/L, ALT U/L, LD U/L, CK U/L, γ-GT U/L, BUN mg/dL, Cr mg/dL, Na mEq/L, K mEq/L, Cl mEq/L, Ca mg/dL, Glu mg/dL, HbA1c %, TG mg/dL, HDL-C mg/dL, LDL-C mg/dL. 免疫血清学所見:CRP mg/dL, IgG mg/dL, IgA mg/dL, IgM mg/dL, CH50 mg/dL, C3 mg/dL, C4 mg/dL, リウマチ因子 <3 IU/mL, MMP-3 ng/mL, 抗核抗体 倍, 抗SS-A抗体(-), PR3-ANCA U/mL, MPO-ANCA U/mL. 感染症:T-SPOT(-). 

ANCA関連血管炎の患者さんに使ったテンプレートなので、血管炎や急速進行性糸球体腎炎などで使えるかもしれません。

細かい抗体は入っていないので、もっとたくさん項目の必要な膠原病患者さん(SLEや皮膚筋炎など)なら、SS-B抗体やdsDNA抗体、APS抗体、ループスアンチコアグラントなどや、ARS抗体、RNP抗体・・・などなど追加してくださいね!

腎機能が悪い患者さんは網状赤血球も忘れずに!

②尿検査結果のテンプレート

尿検査:尿糖(), 尿蛋白(), 尿潜血(), 尿ケトン体(), 尿比重 , 尿中赤血球 /視野, 尿中白血球 /視野, 尿蛋白Cre比 g/gCr. 蓄尿検査:蓄尿量 mL/日, 尿Cre g/日, 尿蛋白量 g/日. 

尿検査の使い所は多いかと思います。

おちば

尿電解質などは適宜、追加して使ってください。

③画像検査のテンプレート

所見に異常がないバージョンを記載しておきます。

胸部X線写真:透過性低下, 心拡大はない. 肋骨横隔膜は鋭. 安静時心電図:洞調律整, 有意なST変化はない. 

もし異常があれば、適宜追記してみてください。

胸腹部CTやMRIなど、追加があれば結果を記載していきましょう。

J-OSLERの病歴要約の見本によると、なぜか体言止めはダメっぽいです。

専攻医くん

謎のこだわり・・・・

画像検査結果の欄は、「〇〇を認める」とか「〇〇はない」と文章形式にしておきましょう。

検査結果のテンプレートをコピペして使おう

以上、検査結果のテンプレートでした。

J-OSLERの手引によると、検査結果については

ルーチンの記載についてはすべてを羅列する必要はない.(一般には肝機能正常という表現でも良い).しかし、その疾患で異常になり得るデータ、注目すべき正常値、特殊検査は然るべく記載する(例えば LD 等が重視される血液疾患等ではその検査値を記載する).

病歴要約の手引 9ページより

とのことですが、

基本的な最低限の検査結果の一覧は、テンプレとして多めに記載しておく方が無難と思います。

おちば

いちいち症例ごとに不要な検査を吟味するのは、時間と労力がかかりますからね!

■おすすめの本

・検査値を読むトレーニング

検査結果の解釈方法についての本です。

ちょっと独特ですが、「検査結果」についてこれだけ細かく考察している本は少ないと思います。

・1秒もムダに生きない〜時間の上手な使い方〜

医師の皆さんおなじみの感染症内科医、イワケンこと岩田健太郎先生の本です。

時間術について、テクニックだけでなく、「時短にすることで作った時間をどう使うか?」についても言及されており、面白い本でした。

■こんな記事も書いています

・こちらは、症例登録のテンプレを載せた記事です。穴埋めをすれば症例登録が簡単に出来上がるようになってます。

【J-OSLER攻略】忙しい人のためのテンプレート②症例登録編【コピペOK】 研修医くん 症例登録のレポートって、個性はあったほうがいいんでしょうか? 専攻医くん 特に求められとらんと思うよ 症例...

・J-OSLER記事は、こちらのページでまとめています。よければ参考にしてみてください♪

J-OSLER攻略記事のまとめ【随時アップデート】 こんにちは! このサイトの管理人、医師6年目のおちば(@autumnleaveskid)といいます。 ここ最近始ま...
ABOUT ME
おちば
アラサーの男性。内科医。一児の父。 忙しすぎる若手医師に向けて、初期研修、J-OSLER、専門医試験、育児、資産形成などのお役立ち情報を、自身の経験をもとにゆるゆるアウトプットするブログです。趣味は音楽、読書、公園巡り、電車。