医学のこと

CKD患者での骨代謝マーカーの使いかた

先日、ビタミンDについてのまとめを作りました

ビタミンD産生に必要な最低限の日照時間は?

それと関連する内容で、本日は骨代謝マーカーの使い方についてです。

結論:骨代謝マーカーはこの2つを測ろう

●CKD患者の骨代謝をみるときは

骨形成マーカー:BAP(骨型ALP)

吸収マーカー:TRACP-5b  をチェック。

普段から、ALPを採血に入れてチェックしよう

TRACP-5b(およびBAP)が過度に抑制されていたら、ビスホスホネートの投与は慎重にすべき

解説:CKD患者で骨密度低下を起こす理由

CKD患者では、

①尿からのリン排泄低下による高リン血症

②活性型ビタミンD不足による低Ca血症

が起きるため、二次性副甲状腺機能亢進症がおきてPTHが上昇します。

PTHが上昇すると、過度な骨回転が起きてしまい、高回転型の骨粗鬆症になります。

骨密度は低下しないけど、「骨質」が低下してしまい、骨折リスクがあがります。

(↑骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン2015年版より引用)

こういった骨質の低下は、骨密度検査だけでは分かりません。

そこで、重要となってくるのが骨代謝マーカーです。

骨代謝マーカーの基本

骨代謝マーカーは、骨形成マーカーと骨吸収マーカーに分かれています。

骨形成マーカー:BAP、OCなど

骨吸収マーカー:TRACP-5b、血清NTXなど

など、としているのは他にも色々とあるからですが、実臨床で使うものは限られているので割愛します。

これらのうち、BAP、TRACP-5bは腎機能の低下を受けにくいとされているため、

CKD患者ではBAP、TRACP-5bが使われることが多いです。

普段の採血ではALPをチェック

とは言っても、普段から上記マーカーを毎回測定するのは過剰医療といえます。

そこで、CKD患者では普段の採血でALPをチェックしていれば、簡易的なマーカーとして使用できるかも、と言われています。

BAPは骨型ALPのことなので、ALPが上がっていたら骨高回転かも?と疑えます。

おちば

CK上昇があればCK-MB上昇あるかも?→心筋梗塞を疑う、みたいな感じかなー。

骨代謝マーカーに応じたビスホスホネートの使用

では、具体的に骨代謝マーカーをどう使っていけばよいのでしょうか?

一番役に立つのは、ビスホスホネートを使うときだと思います。

ビスホスホネートは、破骨細胞傷害作用によって骨代謝回転を抑制する薬剤で、

PTHによる骨回転亢進に対して、PTHを是正することなく直接骨回転を遅くすることができます。

かれはくん

CKD患者全員に処方したくなるなあー!

しかし、その投与の際は注意が必要です。

ビスホスホネートは腎代謝の薬剤のため、

CKD患者では

①骨代謝回転の過剰抑制

②Ca、P過剰による骨石灰化率が上昇しやすい

といった理由から無形成骨を惹起しやすいとされているからです。

ビスホスホネートの慎重な投与が必要なCKD患者患者では骨代謝マーカーを

★使用前に測定し、高回転の程度をみてビスホスホネートを使用するかどうか判断する

★使用中に測定し、低回転になりすぎているならビスホスホネートの減量を検討する

などの使い方を検討しても良いかもしれません。

まとめ

CKD患者ではBAP、TRACP-5b、ALPを使って骨代謝をチェックしよう

ビスホスホネートの使用時は、骨回転の過剰抑制に注意しよう

目を通しておきたい文献

●CKD-MBDハンドブック第3版

今回かなり参考にしました。厚いだけでなくデータが揃っていてわかりやすい。

慢性腎臓病に伴う骨・ミネラル代謝異常の診療ガイドライン(透析会誌 45 :301〜356,2012)

透析患者のCKD-MBDについてのガイドラインです。

慢性腎臓病に伴う骨・ミネラル代謝異常(CKD‐MBD) (ガイドラインサポートハンドブック)

中古でめちゃくちゃ安いですが、中身が濃くて一気読みできるのでおすすめです。

エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2018

保存期CKD患者のガイドライン。骨粗鬆症についても言及されています。

ABOUT ME
おちば
アラサーの男性。内科医。一児の父。 忙しすぎる若手医師に向けて、初期研修、J-OSLER、専門医試験、育児、資産形成などのお役立ち情報を、自身の経験をもとにゆるゆるアウトプットするブログです。趣味は音楽、読書、公園巡り、電車。