先日、ビタミンDについてのまとめを作りました
それと関連する内容で、本日は骨代謝マーカーの使い方についてです。
結論：骨代謝マーカーはこの2つを測ろう
●CKD患者の骨代謝をみるときは
骨形成マーカー：BAP（骨型ALP）
吸収マーカー：TRACP-5b をチェック。
●普段から、ALPを採血に入れてチェックしてみよう
●TRACP-5b（およびBAP）が過度に抑制されていたら、ビスホスホネートの投与は慎重に。
解説：CKD患者で骨密度低下を起こす理由
CKD患者では、
①尿からのリン排泄低下による高リン血症
②活性型ビタミンD不足による低Ca血症
が起きるため、二次性副甲状腺機能亢進症がおきてPTHが上昇します。
PTHが上昇すると、過度な骨回転が起きてしまい、高回転型の骨粗鬆症になります。
おちば骨密度は低下しないけど、「骨質」が低下してしまい、骨折リスクが上がるんですよね。
こういった骨質の低下は、骨密度検査だけでは分かりません。
そこで、重要となってくるのが骨代謝マーカーです。
骨代謝マーカーの基本
骨代謝マーカーは、骨形成マーカーと骨吸収マーカーに分かれています。
※この他にも色々とありますが、実臨床で使うものは限られているので割愛します。
これらのうち、BAP、TRACP-5bは腎機能の低下を受けにくいとされているため、
CKD患者ではBAP、TRACP-5bが使われることが多いです。
普段の採血ではALPをチェック
とは言っても、普段から上記マーカーを毎回測定するのは過剰医療といえます。
そこで、CKD患者では普段の採血でALPをチェックしていれば、簡易的なマーカーとして使用できるかも、と言われています。
BAPは骨型ALPのことなので、ALPが上がっていたら骨高回転かも？と疑えます。
おちば例えるなら、CK上昇があれば心筋梗塞を疑ってCK-MB上昇がないかチェックする、みたいな感じでしょうか。
骨代謝マーカーに応じたビスホスホネートの使用
では、具体的に骨代謝マーカーをどう使っていけばよいのでしょうか？
一番役に立つのは、ビスホスホネートを使うときだと思います。
ビスホスホネートは、破骨細胞傷害作用によって骨代謝回転を抑制する薬剤で、
PTHによる骨回転亢進に対して、PTHを是正することなく直接骨回転を遅くすることができます。
しかし、その投与の際は注意が必要です。
ビスホスホネートは腎代謝の薬剤のため、
CKD患者では
①骨代謝回転の過剰抑制
②Ca、P過剰による骨石灰化率が上昇しやすい
といった理由から無形成骨を惹起しやすいとされているからです。
ビスホスホネートの慎重な投与が必要なCKD患者患者では骨代謝マーカーを
★使用前に測定し、高回転の程度をみてビスホスホネートを使用するかどうか判断する
★使用中に測定し、低回転になりすぎているならビスホスホネートの減量を検討する
などの使い方を検討しても良いかもしれません。
まとめ
CKD患者ではBAP、TRACP-5b、ALPを使って骨代謝をチェックしよう
ビスホスホネートの使用時は、骨回転の過剰抑制に注意しよう
目を通しておきたい文献
●CKD-MBDハンドブック第3版
今回かなり参考にしました。厚いだけでなくデータが揃っていてわかりやすいです。
●慢性腎臓病に伴う骨・ミネラル代謝異常の診療ガイドライン（透析会誌 45 ：301〜356，2012）
透析患者のCKD-MBDについてのガイドラインです。
●慢性腎臓病に伴う骨・ミネラル代謝異常(CKD‐MBD) (ガイドラインサポートハンドブック)
中古でめちゃくちゃ安いですが、中身が濃くて一気読みできるのでおすすめです。
保存期CKD患者のガイドライン。骨粗鬆症についても言及されています。
※もうすぐ新版(2021)が出ます。
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