腹膜透析患者さん（特に体格のいい方）って、体液コントロールが難しいことが多く、溢水、心不全になりやすいですよね。
最近出た薬であるARNI（エンレスト®）は慢性心不全に適応があり使用されています。
DWまで持っていっても（そもそもそこまで持っていくのが難しいのですが）HFpEF状態の腹膜透析患者へのARNIは効果があるのでしょうか。
今日の論文
Effects of Sacubitril-Valsartan in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction in Patients Undergoing Peritoneal Dialysis(Front Med (Lausanne). 2021 Jun 21;8:657067. PMID: 34235161)
腹膜透析中でHFpEFの患者21人において、サクビトリル-バルサルタン（50-100mg×2回/日）を3-12ヶ月間使用したところ、心不全症状が改善した。
P：NYHA）II～IV度心不全、駆出率50％以上、N末端プロB型ナトリウム利尿ペプチド（NT-proBNP）高値の3ヶ月間腹膜透析中の末期腎臓病（ESKD）患者 21名
3-12ヶ月間のフォローアップ
I サクビトリル-バルサルタン（通常50〜100mg×2回/日）服用
C ベースラインと比較して
O
NT-proBNP値［9769.0（3093.5-21941.0） vs 3034.0（1493.2-6503.0）、P = 0.002］、
心拍数［80.0（74.5-90.5） vs 75.0（70.3-87.0）, P = 0.031］
心不全の徴候および症状（21/21 vs 15/21, P = 0.021）は改善
NYHA 分類および E/e’ 比は 3-12 か月後のフォローアップで改善
明らかな有害事象なし
limitation
①観察研究であり、少人数、非盲検、非前向き、単施設試験であり、追跡期間が短い
②平均24時間尿量が700mlと腎機能が残存し、すでに3ヵ月以上CAPDを受けていて、かつ、過量投与がないPD患者のみが対象であること。
背景・基本知識
・ARNIは、エナラプリルと比較して、HFrEF患者の心血管死および全死亡、入院率（40％以下）を減少させるとされている（N Engl J Med. (2014) 371:993–1004.）。
・PARAMOUNT-HF試験では、NYHAクラスII-III、左室EF45％以上のHFpEF患者301名の36週間の追跡調査において、ベースラインから12週目までのNT-proBNP、36週目の左房径はバルサルタンを上回る有意な減少し、NYHA分類も改善した。(Lancet. 2012 Oct 20;380(9851):1387-95.)
・最近、HFrEFを有する進行したCKD患者に対するサクビトリル-バルサルタンが、あらゆる原因による死亡、心血管死、突然死、再入院の発生率の低下させることが報告されている。(J Cardiol. 2019 Oct;74(4):372-380.)
・HFpEFは、HFmrEF、HFrEFと比べてCKD患者で多いことが知られている（Eur J Heart Fail. (2017) 19:1606–14.)。また、PD患者によく見られ（CKDの心不全患者のうち最大で55%）、心不全のないPD患者と比べて死亡率・心血管予後の悪化リスクが増加すると知られている。(Am J Kidney Dis. 2013;61:975–83. )
・今回は、HFpEFの腹膜透析患者に対してのARNIの効果を調べた。
方法
・NYHAII～IVの心不全で駆出率が50％以上、NT-proBNPが高値で、3ヵ月間以上PDを受けている患者をARNIの投与群に割り付けた。
・サクビトリル-バルサルタン（通常50〜100mg×2回/日）服用前後の臨床・生化学的パラメータの変化を調べ、安全性も評価した。
結果
・21名の患者が登録された。
・それぞれの患者のベースラインと比較して、
⭕心拍数［80.0（74.5-90.5） vs 75.0（70.3-87.0）, P = 0.031］
⭕NT-proBNP値［9769.0（3093.5-21941.0） vs 3034.0（1493.2-6503.0）、P = 0.002］
が、ARNIの開始後に減少が認められた。
・さらに、心不全の徴候、症状が減少した（p.25）。
・心不全の徴候および症状（21/21 vs 15/21, P = 0.021）は明らかに緩和され、NYHA分類およびE/e’比は3〜12ヶ月のフォローアップ後に顕著な改善傾向を示した。
・また、いずれの患者も薬物有害事象を示さなかった。
結論
PD患者へのARNIはHFpEF合併PD患者へ有効かつ安全。
論文を読んで
・あくまで単施設の、ベースラインと比較しての研究です。ランダム化もされていないですし、人数も少ないです。。。使用による統計学的な有意差（改善）は出ていません。
・本文では明らかな溢水患者は除外したそうですが、自尿のある患者なら他の利尿薬を増量することや食事調整でDWを下げることができれば、心拡大や心不全徴候はマシになるので、ARNIだけでそこまで良くなるかというと、微妙かもしれないです・・・！
・ただ、本報告を参考にHFpEFのあるPD患者へARB→ARNI変更を導入してみても悪いことはない気がします。値段がすこし高いけど。
・切り替えのときの注意点としては、血管浮腫の予防のため、ACE-Iなら36時間空けるようにしましょう。
・また、他に知っておきたいこととしては、ARNI導入後はBNPが高くなってしまうため評価できなくなることです。これについての対処法としては、本報告のようにBNPの代わりにNT-proBNPを使うこと。これならネプリライシンの代謝経路に関係ないので、心不全の評価に使ってOKです。
まとめ
HFpEF合併のPD患者には、ARNI使ってみてもいいかもしれません。
・関連記事です
コメント